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關(guān)于《鄭州市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》的政策解讀

為提高我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度健康持續(xù)發(fā)展，更好的發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱基金）互助共濟(jì)與抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)國家、省相關(guān)文件精神，市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于鄭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）,現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、《意見》出臺(tái)背景

（一）制定背景。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌是健全中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是國家和河南省部署的重大改革任務(wù)。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），明確要求按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級統(tǒng)籌。國家醫(yī)療保障局把“提升市級統(tǒng)籌層次、做實(shí)市級統(tǒng)籌”作為完善醫(yī)療保障制度體系的七項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一。2020年河南省政府工作報(bào)告也將做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌列為保障和改革民生的一項(xiàng)重要任務(wù)。2020年8月，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號(hào)），要求各地市在2021年6月30日前全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”。各省直管縣（市）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)維持現(xiàn)統(tǒng)籌層次不變。

（二）制定依據(jù)?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），《國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)），《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號(hào)）。

二、起草過程

為貫徹落實(shí)國家和省級相關(guān)政策，做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，進(jìn)一步增強(qiáng)基金互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，構(gòu)建公平、規(guī)范、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，市醫(yī)保局對全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和基金收支運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研分析。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際起草了《意見》，征求了市委編辦、市財(cái)政局、公安局、民政局、審計(jì)局、農(nóng)委、衛(wèi)健委、稅務(wù)局和各開發(fā)區(qū)管委會(huì)、區(qū)縣（市）人民政府的意見和建議后，根據(jù)反饋意見進(jìn)行了修改完善。2021年2月22日市人民政府第83次常務(wù)會(huì)議研究并通過該《意見》。

三、《意見》的主要內(nèi)容

《意見》分為總體目標(biāo)、基本原則、統(tǒng)籌內(nèi)容、保障措施、組織領(lǐng)導(dǎo)等五個(gè)部分：

（一）總體目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，增強(qiáng)制度公平性和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，從2021年6月1日起實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌制度（鞏義市除外）。

（二）基本原則。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)維護(hù)公平、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)、責(zé)任分擔(dān)、優(yōu)化服務(wù)等四個(gè)原則。

（三）統(tǒng)籌內(nèi)容。從統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)等6個(gè)方面，推進(jìn)落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。

一是統(tǒng)一基本政策。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一參保范圍、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限；執(zhí)行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入辦法；執(zhí)行統(tǒng)一的職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；全市范圍內(nèi)參保人員執(zhí)行統(tǒng)一的市內(nèi)就診程序、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記備案和異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。

二是統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄和支付政策。市醫(yī)療保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金收支狀況適時(shí)調(diào)整職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇相關(guān)政策，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

三是統(tǒng)一基金管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財(cái)政專戶管理，按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預(yù)算、統(tǒng)籌使用”的辦法統(tǒng)一管理。

四是統(tǒng)一經(jīng)辦管理。全市統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和服務(wù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事項(xiàng)“全城通辦”。

五是統(tǒng)一定點(diǎn)管理。全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，實(shí)行分級分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，保障參保人員醫(yī)療需求。

六是統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照國家、省醫(yī)療保障信息化建設(shè)總體部署，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（四）保障措施。強(qiáng)化擴(kuò)面征繳及預(yù)算編制執(zhí)行；明確市縣兩級職能，定位兩級責(zé)任；建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，合理確定市、縣基金收支缺口分擔(dān)辦法；開展基金審計(jì)，妥善處理歷史遺留問題，確保基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行；建立工作激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化縣級管理責(zé)任；強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，確?；鸢踩暾?。

（五）組織領(lǐng)導(dǎo)。主要從加強(qiáng)組織實(shí)施、強(qiáng)化部門協(xié)作、做好宣傳引導(dǎo)等方面提出要求。

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